El articulo se orienta en poder explicar el caso de estudio del proyecto de Clínica Aviva, una cadena de centros de salud que se conceptualiza a partir del 2015 ,inaugurando su primer edificio a finales del 2019, y que nace con la iniciativa de resolver problemas de una parte del sector salud, a partir de desarrollar estrategias y espacios bajo metodología “design thinking” y el diseño centrado en el paciente. Clínica Aviva aplica criterios espaciales específicos y los traduce a una propuesta innovadora basada en los viajes que realizan los usuarios integrando la arquitectura, tecnología y trato amable.
Hoy Aviva gracias a esta propuesta de valor se ha consolidado en tres años en la segunda maternidad de Lima y entre las mejores clínicas del Perú, dando una alternativa a una población desatendida por el sistema, teniendo ahora la meta de llegar a ese mismo nivel de calidad en todo el país de forma escalable con nuevas sedes.
Palabras Clave: Desing Thinking, Prototipar “prototyping”, viaje “Journey” del paciente, innovación.
Desde siempre la arquitectura ha sido una profesión al servicio de los demás, no hay arquitectos sin cliente, promotor, interesado o usuario final. Sin embargo también es conocido que la academia y la historia de la arquitectura siempre han sido influenciadas por “ismos” y estilos que en mucho casos han sido ajenos a los reales deseos y necesidades del usuario.
Al mismo tiempo el usuario “individual” es cada vez es más lejano y escaso, los estilos de vida, la tecnología y el devenir urbano pareciera que cada vez busca generar un “usuario estándar”, una “cuidad genérica”. El mercado lo ha entendido así, desarrollando cada vez productos y servicios más genéricos, lo cual ha conllevado a otros nuevos problemas como la escalabilidad, la masificación, la impersonalización del trato, entre otros.
A consecuencia de esto, los profesionales cada vez más dependemos de la tecnología, referentes visuales, de repetir modelos, y menos de nuestro criterio e intelecto, matando la inventiva, la curiosidad y entrando en el circulo vicioso de “ solo hacer lo que sabemos hacer”. Un gran problema que tiene el mundo de hoy, es que no sabemos enfrentar los problemas de forma creativa.
Ante esto las nuevas tendencias han inventado cientos de estrategias y metodología para alejarnos de los modos de pensar tradicionales, de salir de nuestra zona de confort y tratar de buscar soluciones novedosas e innovadoras. De aquí que toda empresa con cierta reputación y tamaño hoy en día montan sus “laboratorios de innovación”, “aceleradoras” con el fin de dar esta mirada fresca a los problemas que quizá el común de trabajadores no puede resolver.
La mayoría de estos procesos y emprendimientos sí consiguen buenas ideas, pero al final fallan en su aplicabilidad, en la mayoría , por falta de recursos para su implementación, o porque los ejecutores sucumben ante el miedo al cambio, o por propuestas pocos sostenibles. De ahí que a pesar de la valiosa información e investigación que se genera, no hay mucho registro real del impacto que estas tienen en las instituciones o negocios.
Clínica Aviva es importante porque es una empresa, en su momento “startup” , que pudo comenzar desde cero con muchas ideas, y que a pesar de las dificultadores de poder aterrizarlas en el mundo de la salud, el cual contiene una infinidad de restricciones, una gran parte pudo subsistir y ser aplicadas , siendo algunos de los pilares de la propuesta de valor hasta la actualidad.
Los arquitectos no somos ajenos a todos estos problemas, y a pesar de su perfil más creativo y hasta artístico, hemos renunciado a responder los problemas importantes de la profesión con creatividad real, es decir ,ir más allá de las ideas altamente seductoras, madurándolas a partir de entender las otras variables del entorno, como el contexto del lugar, el factor económico, el cliente, las necesidades del usuario, etc.
Cuando hablamos del sector salud y el diseño de edificios sanitarios esto se vuelve crítico, ya que hoy todo proceso para la generación de arquitectura hospitalaria viene ahogado por una serie de supuestas prioridades; como el plan médico, la funcionalidad, las restricciones normativas y técnicas, que han dejado de la lado lo más esencial del propósito de hacer una arquitectura sanitaria que es “sanar”, hacer que el paciente se cure o se sienta mejor. Hemos descentrado al usuario (pacientes, médicos, técnicos, otros) como protagonista del diseño, lo cual tienen evidentes consecuencias en cómo desarrollamos la arquitectura.
¿Es posible recentrar al usuario como protagonista de una arquitectura hospitalaria?
Sin miedo a adelantarnos, podríamos decir que sí, es factible pensar otra vez como arquitectos y abordar los problemas desde la perspectiva de quién los sufre.
Hoy el éxito de clínica Aviva ha dependido mucho de poder contar con una infraestructura en el cual todos se sienten cómodos, al punto que se crean nuevas exigencias y necesidades, y por tanto nuevas reflexiones al respecto, aprendizajes e interacciones que generan cambios en el mismo edificio concebido como un ente vivo en constante transformación.
De allí es que el caso de Clínica Aviva es interesante porque es un ejercicio que no solo se aborda desde la arquitectura si no que es pensado de forma colaborativa con otros equipos, evidenciándose un proceso claro entre la investigación, ideación, testeo, puesta en marcha y evaluación de resultados, así cómo el ciclo vuelve a iniciarse nuevamente.
Después de haber pasado lo más duro de la Pandemia del COVID-19, que puso en crisis el sistema hospitalario, podemos decir que no es novedad lo precario, sensible y poco eficiente que es la generación de infraestructura hospitalaria en el Perú. Y si bien toda gestión para realizarla es compleja y participa mucha gente, se debe aceptar que la arquitectura juega un papel fundamental en esto, a pesar de la errores que seguimos cometiendo.
Estadisticamente ejecutar un hospital desde su etapa de formulación hasta su puesta en marcha es no menor de 5 años, esto hace que cuando el proyecto ya este apto, posiblemente un porcentaje de su tecnología este obsoleta. Esto ha marcado un brecha muy grande entre la necesidad y el tiempo de ejecución, siendo de los procesos más ineficientes dentro de la creación de infraestructura en el país.
Todas estas situaciones han afectado la calidad de los espacios, y en general del diseño hospitalario, donde los proyectos cada vez son más genéricos, carentes de personalidad y dejando temas muy importantes como el desarrrollo de los interiores, la espacialidad y el usos adecuado de los materiales.
Ineficiencia en la Planificación del Programa Médico Funcional (PMF)
Cómo cualquier proyecto de arquitectura el diseño de hospitales se base en un programa o listado de áreas las cuales conforman el conjunto de espacios prestacionales (atención en salud) y complementarios (soporte técnico, logístico u operativo), los cuales deben tener un sustento o estudio previo; estar basados en un programa médico funcional el cual viene cargado con la oferta de servicios y especialidades del centro que le dan su categoría y complejidad. Este estudio PMF normalmente viene armado por un equipo multidisciplinario con economistas, médicos y otros (del Ministerio de Economía y Ministerio de Salud principalmente). Desafortunadamente muchas veces los criterios de planificación se basan demasiado en estricto de datos poblaciones, demográfico y geográficos, y su posterior traducción a la cartera de servicios, este proceso es muy lento y confuso, queriendo justificar inútilmente un “dato o número” ,lo cual entra en colisión con la idea de una arquitectura flexible, que priorice la versatilidad de usos de los espacios.
Normas desactualizadas, falta de criterio y ausencia de tercerización de servicios
El diseño hospitalario en Perú se basa en las pocas hojas del reglamento nacional de edificaciones y en tres normas técnicas de salud correspondiente a cada categoría, en el fondo todas son muy parecidas, pecando además de lo mismo. Una de las principales características de estas normativas es que son fundamentalmente técnicas y teóricas (poco operativas y prácticas) y muchas de sus posiciones en relación con el diseño ya están desfasadas y superadas por la tecnología, el equipamiento o nuevos protocolos. Un claro ejemplo es como ver que hasta hace un tiempo se seguía exigiendo el diseño de un cuarto de relevado de placas, no obstante, hoy en día prácticamente todos los equipos radiológicos son digitales, cuentan con puntos de red y pueden transmitir imágenes de alta resolución, a la pantalla del médico o ser descargadas en usb, pc o directo al celular.
Otro punto importante es que son normas muy genéricas que no tienen criterios de distinción respecto de la ubicación geográfica de los hospitales y su posible autonomía de servicios, es decir, la norma está enfocada en crear “ un hospital público en medio de la nada”, induciendo a que la cantidad de servicios de soporte sean gigantes, debiendo contar con; cocina, lavandería, laboratorio, central de esterilización, planta de gases medicinales, entre otros.
En principio puede estar bien en realidades lejanas y sin servicios, pero la realidad es que muchos casos el hospital esta implantado en zonas urbanas o muy cercanas a ellas, donde ya hay oferta externa de servicios y la cantidad de reposiciones, almacenajes, suministros no tiene que ser; ni tan frecuente; ni tan poco estar sobredimensionado. Esta situación el sector privado lo ha entendido, y sabe que lo principal de su operación no es gestionar dichos servicios complementarios, si no centrarse en el servicio de salud, para lo cual terceriza con otras empresas y en otros espacios estos suministros , con lo cual los diseños son mucho más pequeños y eficientes, y además distraen el funcionamiento de la clínica con labores anexas. Estos criterios tienen un alto impacto en las medidas del terreno, en la cantidad de metros cuadrados de programa y en los costos del proyecto en infraestructura y mantenimiento.
Diseño en base a la operatividad del hospital y sus sistemas
Si realmente diseñáramos redes integradas deberíamos entender que el edificios es parte de un sistema mayor, no solo a nivel de puntos en un mapa, si no a niveles de procesos y operaciones. Esto conlleva a que cada edificio puede ser distinto y no tener necesariamente todos los espacios que me dice la norma como siguiendo la receta de un catálogo. Por el contrario concentrar en el diseño los espacios propios de salud y comenzar a generar redes de suministro más generales, algo más parecidos a los centros logísticos que maneja la industria de los supermercados u otros donde ciertas necesidades pueden ser cubiertas por un tercero de forma más profesional, eficiente y económica.
Otro caso común entre la sobre exigencia del programa versus la realidad, es por ejemplo una sala de tomografía o un resonador en un centro médico de nivel I o II en un poblado recóndito del Perú solo por capricho político, donde no hay quién lo opere, no hay un radiólogo que use el equipo y haga las lecturas de los resultados. Aquí se analizó la demanda, pero no se consideró la oferta laboral… tenemos recurso altamente costosos estacionados por un mal análisis, pero en ese caso ¿Qué hacer?, si nos vamos en estricto a las normas no mucho, pero existen soluciones que pasan por la capacitación de personal técnico, el uso de la tecnología como telemedicinapara hacer diagnóstico y consulta remota, etc.
Entender la operatividad tanto fuera como dentro del edificio es fundamental, saber cómo discurre la gente, pacientes, médicos, suministros, tiempos de espera y atención, etc., son cosas que no se pueden dibujar en los planos pero que son de vital conocimiento para un buen proyecto.
Calidad del espacio hospitalario
Hoy en día tenemos una escuela de arquitectura hospitalaria que tiene como dogma la “norma técnica”, y no al revés como debería ser; normas basadas en la experiencia de los arquitectos. La experiencia en el tema del diseño de hospitales en el Perú se podría decir que es por lo menos deficiente, los proyectos tienden a ser mal planificados desde el inicio, mal diseñados y desarrollados y las experiencias en la construcción son nefastas, teniendo tiempos de ejecución de obras mayores a 5 o 7 años en el mejor de los casos cuando las pueden terminar. Esto definitivamente ha condicionado la predisposición y experiencia de los profesionales, siendo en muchos casos cuestionable.
Si hablamos de diseño, posiblemente sigamos proyectando como hace más de 80 años, por algún motivo los hospitales en el Perú son diseñados en “planta”, debe ser por la complejidad y cantidad de ambientes seguramente , pero hay casi una tendencia unánime en aglomerar espacios del programa uno al costado del otro y unirlos con una pasillo y eso es suficiente. La norma colabora en esta desgracia arquitectónica sugiriendo casi que todo esté en un piso, interpretación errada a todas luces, esto solo tiene como consecuencia un edificio esparcido en el terreno, lo cual lo hace menos eficiente en sus flujos e instalaciones, si no que demanda mayor cantidad de terreno, y de ahí que en mucho casos los hospitales no pueden encajar dentro de los cascos urbanos de la ciudad , teniendo que alejarse de los centros de la demanda.
Ahora el pensar en un edificio sin tridimensionalizarlo tiene otras consecuencias sobre el diseño, se prioriza la supuesta resolución funcional por encima del diseño del espacio en sí, esto lleva a un edificio poco acogedor, plano, carente de variaciones espaciales que mejoren la experiencia del usuario entre otros. Un hospital no tiene por qué ser rígido, frio o feo, el diseño centrado en el paciente y personal es lo que debería primar por encima de algunas normas anticuadas inclusive, para dar ambientes funcionales pero acogedores, iluminados, que fomente el trabajo y la recuperación el paciente.
El nivel de los Arquitectos Hospitalarios y perfil profesional
Con respecto al perfil profesional ciertamente hay variedad, pero no hay una experiencia holística de tema hospitalario, pudiendo tener arquitectos con mucha experiencia en obra, pero no tienen idea de la funcionalidad de los espacios, ni el cómo se diseña o concibe el edificio, y el punto en contra es que la experiencia de este perfil es muchas veces inconclusa o trunca debido a los grandes tiempos que se manejan, y los problemas entre las constructoras y el estado.
El perfil de arquitecto diseñador de hospitales también es complejo, muy esquematizados en hacer siempre lo mismo bajo una fórmula que solo da edificios ineficientes, demasiado extendidos, con poco trabajo espacial y formal. Hay poca oferta de profesionales y arquitectos realmente especialistas que puedan diseñar, gestionar, desarrollar proyectos con todas las prestancias como funcionalidad, belleza, eficiencia, etc.
Los funcionarios, revisores y los que son parte de las instituciones también forman un grupo importante y que en muchos casos es el que menos ha evolucionado, quedándose solamente con su experiencia particular en la formulación, siendo fanáticos de la aplicación de la normativa, y hasta cerrados con ciertas ideas, teniendo poca experiencia en la práctica con la operación real de un proyecto de salud.
Poco criterio de estandarización a pesar de la tecnología
Cada vez que se diseña un hospital en el Perú, es muy común abordarlo como un “ejercicio nuevo” no hay estandarización de criterios de diseño más allá de lo que dice la norma, cada proyectista hace un nuevo planteamiento de acuerdo con su estética y su experiencia, lo cual en situaciones de alta necesidad no es lo más recomendable, o por el contrario se usa mucho el “copy paste” de proyectos, donde ha pretendido copiar expedientes técnicos para locaciones completamente distintas, literal pretendiendo implantar el plano de un hospital de la costa en la selva peruana.
Una fórmula más contemporánea debería ser generar sistemas de diseño, con criterios claros que permitan repetirse pero adaptativamente, crear modelos con la capacidad de crecer, de cambiar la complejidad a partir de sumar piezas ya prestablecida con todos las especificaciones, tanto constructivas como funcionales y de equipamiento. Pensar en modelos paramétricos que permitan diseñar, construir más rápido y económicamente pero que sean sostenibles en el tiempo, apoyados en tecnología BIM para poder definir una librería de diseño que sirva como herramienta a los proyectistas, que resuelva y despriorice los temas técnicos para mejorar el espacio y su interacción con el paciente.
Clínica Aviva es una alternativa accesible de salud integral que atiende a los sectores desprotegidos del sistema y a la clase media emergente del Perú, con una propuesta centrada en la experiencia del paciente, y que construye valor a partir de tres ejes principales: El buen trato en el servicio, la tecnología y la infraestructura.
Estos son los pilares que Clínica Aviva busca para una propuesta de excelencia y que se apoya en su infraestructura para facilitar estas dinámicas y lograr el objetivo y propósito de la empresa:
“Lograr con trato amable, que más peruanos vivan sanos para conquistar sus sueños”
Nacimiento y metodología
En 2015 se forma un equipo multidisciplinario liderado por Intercorp a través de La victoria Lab su laboratorio de innovación y con la colaboración de IDEO consultora internacional en tema de innovación con el fin de entender los problemas del sector salud. Derivado de esto se crea la empresa Centros de Salud Peruanos y su marca comercial Clínica Aviva.
Cómo parte del proceso se estableció el “Design Thinking” como metodología principal, la cual busca la identificación y solución de problemas de forma colaborativa, rápida y orientada a la acción, estudiando todos los stakeholders del problema, buscando cierto nivel de certeza a partir de testear posibles escenarios y conocida hoy mundialmente por encontrar resultados innovadores.
El proceso inicia con “Empatizar” a partir de una investigación profunda del sistema y sus falencias, así como las expectativas que tiene la población respecto de la atención en salud, que en la mayoría de los casos suple las deficiencias con propuestas y soluciones más informales, como la automedicación, o centros médicos de dudosa reputación.
Entre los conceptos que se pudieron identificar en base al estudio de los usuarios fue por ejemplo:
A partir de esta información, era importante poder modelar y “Definir” cada uno de los “journeys”, los viajes que hace cada uno de los usuarios en su experiencia dentro del edificio, esto incluye médicos, personal asistencial y pacientes.
Así mismo con el fin de establecer una guía conceptual de cómo desarrollar el proyecto era importante poder “idear” los principios de diseño de entre los cuales podemos destacar:
Prototipar “prototyping”: Es la verbalización de la idea de generar un “prototipo”, es decir un primer modelo que sirve para poder simular las condiciones de un producto final con el fin de verificar que a partir de este elemento mínimo viable muchas de las hipótesis que teníamos al respecto del proyecto podían funcionar.
Se realizaron testeos reales de la utilización de los espacios en el proyecto, para lo cual se construyeron maquetas reales en escala 1/1 de los espacios, y donde se pudo simular con la ayuda de médicos y pacientes las nuevas estrategias de cómo el espacio podía influenciar en ciertas dinámicas de la atención. Por ejemplo, cómo el efecto de la vegetación podría afectar el ánimo de los pacientes, o cómo por ejemplo cierto tamaño de gráficas y señales podían mejorar la orientación dentro del espacio.
Una vez analizadas las necesidades de los usuarios y habiéndose establecido los principios principales de la propuesta de valor, se desarrollaron una serie de criterios que debían comenzar a traducirse en estrategias proyectuales entre las cuales se destacan:
Una de las propuestas de valor del proyecto es distinguir y comunicar dos enfoques diferentes de hacer salud y como consecuencia de esto, la derivación en las dos submarcas de la clínica. AvivaCura enfocada al alivio de las enfermedades y dolencias del paciente, y AvivaCuida con una propuesta de prevención y bienestar. Las submarcas de Clínica Aviva, son complementarias, y tienen su propias personalidades que se ven reflejadas en los requerimientos de espacios y diferenciación, logrando mitigar que pacientes sanos se mezclen con pacientes enfermos (una de las principales razones de la poca practica preventiva).
La arquitectura genera su propia identidad, usa materiales y colores estimulantes para ser distinto a otros formatos y para crear una imagen vibrante con modulaciones constructivas y relieves que permitirán establecer un lenguaje que se pueda repetir en las próximas sedes de la clínica.
Generar una gráfica orientativa que facilite los flujos directos , que economice tiempo y que haga más eficiente la operación.
Hacer que los espacios parezcan más amplios de lo que realmente son, con atrios ventilados, iluminación natural y como articulares de las distintas zonas del proyecto.
Utilizar la arquitectura interior para que el mobiliario este integrado al diseño y hacerlo así más eficiente e integrada a la personalidad de las marcas, creando una imagen menos rígida y estricta de los ambientes hospitalarios.
Lo digital es un componente importante en el espacio, el uso de pantallas y computadoras de autoservicio para facilitar la operatividad, interacción con el paciente y mostrar contenido que permita un mejor servicio y el ahorro de tiempo. Esto completamente integrado al sistema de historias clínicas del paciente.
Conexión entre espacios para facilitar la comunicación y el control visual, generando en el usuario sensaciones de mayor amplitud y seguridad. Facilitar la orientación a partir del uso de pantallas, gráficas grandes, colores y elementos que permitan ubicarse rápidamente.
Los consultorios están diseñados pensando en los tiempos de la atención, el momento de “entrevista” y el de “examen” cada uno con características diferentes en su arquitectura. Además estas zonas están divididas por un mueble multiuso, que es el protagonista del espacio y que incluye unas pantallas bidireccionales permiten compartir información relevante con el paciente y poder explicar los casos.
Localización y ubicación
La primera Clínica Aviva se encuentra en Lima, en el distrito de Los Olivos, una zona periférica de la capital y que en los últimos años está experimentando cambios positivos en su movilidad social, sin embargo, aún tiene muchas carencias a nivel de infraestructura.
La obra está ubicada en Lima Norte, en la avenida Alfredo Mendiola en el distrito de Los Olivos, uno los sectores de Lima con mayor crecimiento y empuje. Emplazada en un terreno de 4,000 m² con dos frentes que permitió resolver entradas independientes, la toma de partida logró una mejor conexión con el entorno, al permitir que la primera planta conecte ambos edificios y se atraviese de extremo a extremo.
Escalas y volúmenes
Con respecto al volumen lo que encontramos son dos edificios que se complementan y unen en los primeros niveles y que responden a distintas características del terreno y el entorno.
En un frente, se tiene a la Panamericana Norte, y ahí el proyecto opta por una presencia más urbana y metropolitana, con un edificio de 7 niveles para AvivaCura. El otro frente, hacia el jirón San Lino, tiene un contexto más residencial y aquí se levanta la estructura para AvivaCuida que cuenta solamente con 3 niveles, integrándose mejor con los edificios vecinos.
Esta dualidad del terreno ha estado presente durante todo el diseño, y se ha reforzado la transversalidad que este nos ofrece, con la clara intención de introducir lo “peatonal y verde” al interior del proyecto.
El edificio deja amplios retiros hacia ambos lados con el fin de poder tener mejores accesos a nivel peatonal y usar las áreas libres como espacios de jardín y estacionamiento.
Programa médico arquitectónico
El programa de clínica Aviva es de carácter multi especialidad, apuntando a categorización MINSA del segundo nivel (II-2), no obstante uno de los factores vitales del proyecto es la propuesta de valor gineco obstétrica y materno infantil. El edificio cuenta con un área total edificada de 9,300 m2.
Toma de partido y evolución del entorno
Esta estrategia de adaptar los volúmenes al entorno inmediato y a sus ingresos también está acorde con la propuesta, “Avivacura” la clínica hacia la vía metropolitana, mientras que “Avivacura” funciona más como un centro comunitario hacia el parque el barrio.
En ambos casos se puede ver la evolución positiva del entorno a partir de la implantación del proyecto.
Zonificación de Unidades
La ubicación de cada una de las unidades de servicios (UPSS/UPS) se han colocado en una organización vertical, que va de lo más público en los primeros niveles hacia lo más privado en la parte superior.
Ambientes Emblemáticos: Consultorio de ginecología
Debía ser cómodo y acogedor, con un sofá para los pacientes como las mamás embarazadas, parejas, e inclusive con hijos. Se mantiene la pantalla para poder mostrar imágenes y compartir información, los flujos diferenciados del médico y la camilla ginecológica en la posición adecuada para el examen.
Ambientes Emblemáticos: Consultorio Pediátrico
Debía ser un espacio lúdico que le diera confianza al niño y a sus padres, la camilla pediátrica en una posición de “isla”, al centro del espacio para que tanto médicos y padres puedan ver en simultáneo la revisión del menor. Los materiales, los colores y las gráficas acompañan la experiencia del paciente
Ambientes Emblemáticos: Salas de Partos
Debía ser cómodo y acogedor, con un sofá para los pacientes como las mamás embarazadas, parejas, e inclusive con hijos. Se mantiene la pantalla para poder mostrar imágenes y compartir información, los flujos diferenciados del médico y la camilla ginecológica en la posición adecuada para el examen.