Hoy después de haber pasado aparentemente lo más duro de la Pandemia del COVID-19, que puso en crisis nuestro sistema hospitalario podemos decir que no es novedad lo precario, sensible y poco eficiente que es la generación de infraestructura hospitalaria en el Perú. Y si bien toda gestión para realizarla es compleja y participa mucha gente, se debe aceptar que la arquitectura juega un papel fundamental y en esto no se ha hecho un buen trabajo. A continuación, exploramos algunos temas en los cuales el arquitecto tiene una deuda importante en el contexto peruano, y que se extiende a una crítica más general a los procesos de cómo hacemos edificios de salud.
Planificación y el Programa Médico Arquitectónico (PMA)
Cómo cualquier proyecto de arquitectura el diseño de hospitales se base en un programa o listado de áreas las cuales conforman el conjunto de espacios prestacionales (atención en salud) y complementarios (soporte técnico, logístico u operativo), los cuales deben tener un sustento o estudio previo, estar basados en un programa médico funcional el cual viene cargado con la oferta de servicios y especialidades del centro que le dan su categoría y complejidad. Este estudio PMF normalmente viene armado por un equipo multidisciplinario con economistas, médicos y otros (del MEF y MINSA principalmente). Desafortunadamente muchas veces los criterios de planificación se basan demasiado en estricto de datos poblaciones, demográfico y geográficos, y su posterior traducción a la cartera de servicios, pero en esta etapa es donde se dan discusiones interminables ya que el miedo del funcionario a no justificar un “dato o número” es tremendo y entra en colisión con la idea de una arquitectura flexible, que priorice la versatilidad de usos de los espacios. Esto tiene como consecuencia lentitud en el proceso y una transcripción directa del excel a los espacios, no partimos del servicio, de la calidad o del espacio partimos de una formula y números rigidos.
El arquitecto debe participar en estos procesos desde el inicio y sentar posiciones claras respecto a los valores del edificio como tal y su impacto en el programa y complementar la parte numérica demográfica.
Normas desactualizadas y falta de criterio y tercerización
Para el diseño hospitalario nos basamos en las pocas hojas del reglamento nacional de edificaciones y tres normas técnicas de salud correspondiente a cada categoría, en el fondo todas son muy parecidas, y pecan de lo mismo. Una de las principales características de esta normativa es que son fundamentalmente técnicas y teóricas (poco operativas y prácticas) y muchas de sus posiciones en relación al diseño ya están desfasadas y superadas por la tecnología, el equipamiento o nuevos protocolos. Un claro ejemplo es como ver que hasta hace un tiempo se seguía exigiendo el diseño de un cuarto de relevado de placas, no obstante, al día de hoy prácticamente todos los equipos radiológicos son digitales, cuentan con puntos de red y pueden transmitir imágenes de alta resolución, a la pantalla del médico o ser descargadas en usb, pc o directo al celular. Otro punto importante es que es una norma muy genérica que no tiene criterios de distinción respecto de ubicación geográfica del hospitales respecto de su autonomía de servicios, es decir la norma está enfocada a un crear “ un hospital público en medio de la nada”, en ese sentido tiene que ser autónomo entonces la cantidad de servicios asociados es gigante, debe contar con cocina, lavandería, laboratorio, central de esterilización, planta de gases, entre otros la subsistir solo, esto en principio puede estar bien en realidades lejanas y sin servicios, pero la realidad es que muchos casos el hospital esta implantado en zonas urbanas o muy cercanas a ellas, donde ya hay oferta de esos servicios, y la cantidad de reposiciones, almacenajes, suministros no tiene que ser ni tan frecuente ni tan poco estar sobredimensionado. Esta situación el sector privado lo ha entendido y sabe que lo principal de su operación no es gestionar dichos servicios complementarios, si no centrarse en el servicio de salud, para lo cual terceriza con otras empresas y en otros espacios estos suministros con lo cual los diseños son mucho más pequeños y eficientes, además de no distraer el funcionamiento de la clínica con labores anexas. Estos criterios tienen un alto impacto en las medidas del terreno, en la cantidad de metros cuadrados de programa y en los costos del proyecto en infraestructura y mantenimiento.
Evitar los elefantes blancos de espacios, se debe diseñar la operatividad y sistemas
Si realmente diseñáramos redes integradas deberíamos entender que el edificios es parte de un sistema mayor, pero no solo a nivel de puntos en un mapa, si no a niveles de procesos y operaciones, y eso conlleva a que cada edificio puede ser distinto y no tener necesariamente todos los espacios que me dice la norma como siguiendo la receta de un catalogó. Por el contrario concentrar en el diseño es los espacios propios de salud y comenzar a generar redes de suministro más generales, algo más parecidos a los centro logísticos que maneja la industria de los supermercados u otros donde ciertas necesidades pueden ser cubiertas por un tercero de forma más profesional, eficiente y económica.
¿De qué sirve cumplir la norma, cumplir lo dictado por el programa médico si no funciona, si me es más caro más complejo gestionar?, colocar por ejemplo una sala de tomografía o un resonador en un centro médico de nivel I o II en un poblado recóndito del Perú solo por capricho político, si no hay quién lo opere, no hay un radiólogo que use el equipo y haga las lecturas de los resultados. Aquí se analizó la demanda, pero no se consideró la oferta laboral… tenemos recurso altamente costosos estacionados por un mal análisis, pero en ese caso ¿Qué hacer?, si nos vamos en estricto a las normas no mucho, pero existen soluciones que pasan por la capacitación de personal técnico, el uso de la tecnología como telemedicina para hacer diagnóstico y consulta remota, etc.
«Creemos que el principal reto del hospital que es que cada vez más fácil hacerlo más complejo pero no más grande, aquí hay mal entendimiento de los proyectistas al día de hoy.»
Entender la operatividad tanto fuera como dentro del edificio es fundamental, saber cómo discurre la gente, pacientes, médicos, suministros, tiempos de espera y atención, etc., son cosas que no se pueden dibujar en los planos pero que son de vital conocimiento para un buen proyecto.
Calidad del espacio hospitalario
Hoy en día tenemos una escuela de arquitectura hospitalaria que tiene como dogma la norma técnica, arquitectos formados en la norma y no al revés como debería ser; normas basadas en la experiencia de los arquitectos. La experiencia en el tema del diseño de hospitales en el Perú se podría decir que es por lo menos deficiente, los proyectos tienden a ser mal planificados desde el inicio, mal diseñados y desarrollados y las experiencias en la construcción son nefastas, teniendo tiempos de ejecución de obras mayores a 5 o 7 años en el mejor de los casos cuando las pueden terminar. Esto definitivamente ha condicionado la predisposición y experiencia de los profesionales, siendo en muchos casos pesimistas, o caso contrario y más peligroso….creer que esa experiencia es buena y los hace expertos en el tema.
Si hablamos de diseño, posiblemente sigamos diseñando como hace más de 80 años, por algún motivo los hospitales en el Perú son diseñados en “planta”, debe ser por la complejidad y cantidad de ambientes seguramente , pero hay casi una tendencia unánime en aglomerar espacios del programa uno al costado del otro y unirlos con una pasillo.. y ya está! Ahí tienes el hospital! La norma colabora en esta desgracia arquitectónica sugiriendo casi que todo esté en un piso, interpretación errada a todas luces, esto solo tiene como consecuencia un edificio esparcido en el terreno, lo cual lo hace menos eficiente en sus flujos e instalaciones, si no que demanda mayor cantidad de terrenos, y de ahí que en mucho casos los hospitales no pueden encajar dentro de los cascos urbanos de la ciudad , teniendo que alejarse de los centros de la demanda.
Ahora el pensar en un edificio sin tridimensionalizarlo tiene otras consecuencias sobre el diseño, se prioriza la supuesta resolución funcional por encima del diseño del espacio en sí, esto lleva a un diseño poco acogedor, plano, carente de variaciones espaciales que mejoren la experiencia del usuario entre otros. Un hospital no tiene por qué ser rígido, frio o feo, el diseño centrado en el paciente y personal es lo que debería primar por encima de algunas normas anticuadas inclusive, para dar ambientes funcionales pero acogedores, iluminados, que fomente el trabajo y la recuperación el paciente.
Arquitectos Hospitalarios y perfil profesional
Con respecto al perfil profesional hay ciertamente hay variedad, pero no hay una experiencia holística de tema hospitalario, pudiendo tener arquitectos con mucha experiencia en obra, pero tienen idea de la funcionalidad de los espacios, ni el cómo se diseña o concibe el edificio, y el punto en contra es que la experiencia de este perfil es muchas veces inconclusa o trunca debido a los grandes tiempos que se manejan, y los problemas entre las constructoras y el estado.
El perfil de arquitecto diseñador de hospitales también es complejo, con gente muy esquematizada que hace siempre lo mismo bajo una fórmula que solo da edificios muy ineficientes, demasiado extendidos en primera planta, con poco trabajo espacial y formal, aquí está la vieja escuela con arquitectos algo mayores. Hay poca oferta de profesionales y arquitectos realmente especialistas que puedan diseñar, gestionar, desarrollar proyectos con todas las prestancias como funcionalidad, belleza, eficiencia, etc.
Los funcionarios, revisores y los que son parte de las instituciones también forman un grupo importante y que en muchos casos es el que menos ha evolucionado, quedándose solamente con su experiencia particular en la formulación, siendo fanáticos de la aplicación de la normativa, y hasta cerrados con ciertas ideas, teniendo poca experiencia en la práctica con la operación real de un proyecto de salud.
Tenemos un artículo especifico que profundiza estos perfiles y sus características principales . Aquí Arquitectura Hospitalaria – Perfiles de Arquitecto – Atelier Lima arquitectos
Criterio de Estandarización y modelos
Cada vez que se diseña un hospital en el Perú, es un ejercicio nuevo no hay estandarización de criterios de diseño más allá de lo que dice la norma, cada proyectista hace un nuevo planteamiento de acuerdo a sus estética y sus experiencia, lo cual en situaciones de alta necesidad no es lo más recomendable. Hoy en día el arquitecto de salud debería un poco dejar el ego aparte y pensar que lo que se necesita realmente es armar un sistema de diseño, con criterios claro que permita repetirse, crear modelos con la capacidad de crecer, de cambiar la complejidad a partir de sumar piezas ya prestablecida con todos las especificaciones, tanto constructivas como funcionales y de equipamiento. Pensar en modelos paramétricos que permitan diseñar, construir más rápido y económicamente pero que sean sostenibles en el tiempo, no estamos hablando de hospitales modulares o carpas covid u hospitales bicentario como se quiso vender, si no verdaderos edificios apoyados en tecnología BIM para poder definir una librería de diseño que sirva como herramienta a los proyectistas. Esto implica desde el estado establecer los parámetros, calidades, nivel de equipamiento, acabados , proceso constructivo de forma clara pero al mismo tiempo adaptable para las distintas geografías del país.
Sobredimensionamiento y los costos
Siempre se ha dicho que los hospitales son complejos y por lo tanto son caros, lo cual es cierto parcialmente no obstante, el trabajo de los profesionales puede ayudar a manejar estos costos, desafortunadamente el mercado y en especial las licitaciones públicas han mal acostumbrado a los postores a inflar los precios, esto puede tener varios orígenes, desde involuntarios como puede ser un mal diseño, una mala especificación por incapacidad técnica, o situaciones que prevén posibles paros o retrasos hasta temas específicos de corrupción donde los montos el costo por metro cuadrado debe pagar toda una cadena de funcionarios, instituciones, revisores, etc. Hasta donde hemos podido mapear, un hospital tipo II hecho en el Perú podría rondar tranquilamente los 2500$ x m2 sin incluir el equipamiento, lo cual si lo comparamos con proyectos de salud privados se similar capacidad resolutiva podría representar hasta más de un 50% por encima, entonces aquí esta lo grave de los errores y omisiones en proceso de diseño del hospital.
Un ejemplo seria la determinación de la huella en el terreno, como hemos explicado hay la tendencia sobre todo en provincia de hacer edificios bajos, menos de 5 pisos, esto tiene una consecuencia directa en el costo, por norma los hospitales según el reglamento nacional de edificaciones deben llevar “aisladores sísmicos”, dispositivos que van en cada columna y separan al edificio del contacto directo con la tierra y provocan una disminución de la vibración en caso de un terremoto, en principio eso está muy bien, el problema es cuando te enteras que cada aislador lleva a un gasto de más de 12 mil dólares puesto en cada columna, esto casi indistinto si lleva encima 2 o 9 pisos, es decir cuanto más pisos coloques el gasto se distribuye mejor en cada punto. ¿Entonces que pasa cuando tienes un edificio de dos pisos y que tiene 5 mil m2 de planta? Probamente necesites unas 150 columnas, es decir 1.8 millones de dólares en aisladores, pero si ese mismo programa cumpliendo la normativa y funcionalidad lo colocaras en 1000 o 1500 m2, evidentemente necesitarías la tercera o quinta parte del número de columnas. Este impacto de poder densificar y reducir la planta no solo afecta este tema estructural, estamos hablando de otras cosas, como cuartos técnicos, recorridos de instalaciones, evacuaciones, ascensores, etc, donde lo analicen no hay forma ya al día de hoy de justificar un edificio extendido en el terreno, salvo por tema urbanísticos, restricciones de altura o contexto cercano que evitase tratar en altura el proyecto.
Equipamiento médico e interiores
En muchos casos se hace distinción entre el arquitecto y el equipador, no obstante, la complejidad del espacio interno exige que el proyectista sepa perfectamente que tipos de equipos son los que van ocupar cada espacio, cuál es su función, tamaño, tipo de conexiones requeridas etc., ya que una gran cantidad de espacios en una clínica u hospital, son netamente funcionales y con la exclusiva misión de alojar estos elementos que forman queramos o no del mobiliario interno del proyecto, al punto que aparecen en todos los planos, aquí es donde creemos que manejar un plano de arquitectura y uno de equipamiento por separado puede ser un error en el inicio del proyecto, el arranque del diseño debe estar encabezado por el arquitecto y este es el que debe ubicar los equipos en primera instancia y no al revés. Cuando se han de forma aislada lo único que conlleva es más problemas de compatibilización, omisiones de un lado o el otro, así como una falta de sensibilización espacio interior.
Aquí el reto es grande, ya que implica que el diseñador sepa de equipamiento, quizá dejando la parte más técnica y especifica al equipador medico como pueden ser las marcas de los equipos, ni nivel resolutivo, etc. O en el caso contrario que el equipador por ejemplo en el caso de ingeniero biomédico tenga la capacidad de tridimensionalizar el objeto para poder encontrarle el mejor lugar.
Por ejemplo, hemos encontrado muchos planos donde tengo un consultorio pediátrico en el cual la camilla de examen médico esta contra la pared, es decir que el doctor cuando ve al bebe o niño lo hace mirando a la pared y dando la espalda a los padres. ¿Qué sentido tiene eso? Por el contrario, si pensamos en la experiencia del usuario, más sentido tendría diseñar el espacio para que la camilla estuviese al centro del espacio, teniendo al paciente en el medio y a cada extremo el médico y sus padres, con el fin que puedan ver que se está haciendo, explicar, orientar y para mayor tranquilidad de todos, de eso se trata resolver espacio en salud, no son bloques en el plano, son experiencias del paciente y médico.